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，也是有可能导致破裂，继而引发腹膜炎，甚至导致死亡的。所以在饱食之后，运动量是要限制的。
钝性损伤导致腹腔脏器破裂、出血致死的案例并不难判断。根据在皮肤上发现外力的痕迹，对应部位的脏器破裂，就可以轻而易举地定案了。不过，法医还要注
意发现腹腔脏器的异常性状，以明确行为人的责任。
比如在一起殴打案件中，行为人只是打了受害人的左腹部一拳，受害人就死了。法医检验的时候，发现死者的脾脏是一种病态的脾脏，比一般人的要大，外凸超
出了肋骨的保护范围，而且比正常人的脾脏更加脆弱。在这种案件中，法医就要把疾病和外力的作用都表述清楚，以明确行为人所应该承担的那部分责任。
二、锐性作用或火器伤害
不管是有肋骨保护的胸腔还是有肌肉保护的腹腔，在遇见锐器或火器伤害的时候，这些保护都会显得苍白无力。锐器和火器导致的穿透性损伤，极容易导致脏器
的破裂、出血，甚至导致人体的死亡。
除我们都知道的非常重要的肝、脾、肾以外，位于腹腔深部的胰腺也是一个非常重要的器官。胰腺遭受穿透性损伤时，除了出血性休克，还有可能导致胰腺炎而
发生死亡。
胃肠的穿透性损伤虽然一般不会造成大量的出血而导致瞬间死亡，但胃肠内容物溢出后引起腹膜炎，这也是致命的。另外，腹腔深部的腹主动脉、下腔静脉等大
血管被穿透，也是可以瞬间引起失血性休克而导致死亡的。
但是，我们的腹腔内大部分还是被胃肠占据的，胃肠被穿透性损伤作用后，立即导致死亡的概率还是不太大的。这也解释了为什么警察和歹徒搏斗，被刺伤后，
肠管都流出了体外，依旧能把歹徒制服，最终警察经医院治疗后康复。这样的情况，就是警察幸运地没有被伤及重要的血管和脏器。
自救×小剧场
聂之轩：“小白，你刚刚吃完午饭，就在这里转呼啦圈，你知道这是很危险的吗？”
小白：“中午吃多了，师父，你又该嫌弃我的八块腹肌不明显了，我要消耗一下卡路里。”
聂之轩：“你知道吗？曾经有一个小孩子就是在饱食后转呼啦圈，导致肠破裂，最后得腹膜炎死的。”
小白：“啊！师父！你又救了我一命！”
聂之轩：“曾经有网友质疑，为什么肝脏破裂、脾脏摘除被鉴定为重伤，而看起来不那么重要的肠道全层破裂，须手术治疗的，也被鉴定为重伤？”
小白：“因为肠子破了，也是可以致命的，对吗？”
聂之轩：“肠破裂可继发腹膜炎，如果不及时进行正确治疗，一样危及生命啊。所以，消耗卡路里归消耗卡路里，但饱食后可不能剧烈运动啊。”
第22章 第二十二案 堵住的肺
“自己的女儿不过就是腿骨折，怎么会过几天就死了呢？”
夏晓曦练习跆拳道已经三年了，她一直认为这是一项最好的减肥和强身健体的运动。所以，这三年来，她不懈练习，渐渐地爱上了这项运动。
夏晓曦不仅每周会去跆拳道馆练习两次，而且平时也会和亲朋好友炫耀自己的“武技”。这一天上午，夏晓曦给自己的姐妹表演下劈，可没想到劈下来的时候，
脚跟撞击到了水泥台阶。因为用力过猛，只听“咔嚓”一声，夏晓曦的小腿胫骨、腓骨双双骨折。小腿失去了骨骼的支撑，形成了一个“假关节”。场面惨不忍
睹，夏晓曦也顿时因为剧烈疼痛而倒地翻滚。夏晓曦的姐妹几乎被吓傻了，赶紧打了120请求救助。
经过医院诊断，夏晓曦是右腿胫腓骨粉碎性骨折。医院对夏晓曦的右腿进行了手术切开内固定术，术后进行了石膏外固定。
按照医院的要求，夏晓曦在恢复过程中是需要持续治疗的，但是夏晓曦是一个非常刚愎自用的人。既然已经都固定好了，还要继续住院，那不是浪费钱吗？在夏
晓曦的反复要求之下，医院同意她出院回家休养。
夏晓曦的丈夫很心疼她，要求她必须卧床休养，自己承担了全部的家务活。时间一点点过去，不知不觉就已经半个月了。夏晓曦最开始的疼感已经慢慢消失，内
心也随之躁动了起来。
“我要下去走走了。”夏晓曦向丈夫提了意见。
“不行。”丈夫说，“伤筋动骨一百天，还没好呢。”
“我已经不疼了，我觉得我能走了。”夏晓曦说。
丈夫知道自己拗不过执拗的夏晓曦，只能顺着她的性子来了。
夏晓曦高兴地跳下床，已经半个月没有下床了，她感觉自己又能重新跑起来了。可能是年轻恢复得快，夏晓曦甚至可以在没有帮助的情况下，自行行走了。
“‘水逆’过去了吗？”夏晓曦兴奋地问自己。
可是，没运动一会儿，夏晓曦突然觉得自己不太对劲。
在她的丈夫看来，夏晓曦突然坐在了凳子上，瞪着双眼，一副惊恐的表情。
“你怎么了？”丈夫吓坏了。
夏晓曦此时已经不能说话了，出现了明显的呼吸困难的表现，并且咳出来两口血。不一会儿夏晓曦就晕厥了。
丈夫吓傻了，颤抖着拨通了120。
可惜的是，在医生抵达的时候，夏晓曦早已没有了生命体征。
自己的女儿不过就是摔断了腿，怎么会死亡呢？夏父、夏母悲痛欲绝，也绝对不相信夏晓曦丈夫的话，执意报了案。
聂之轩在现场勘查和尸表检验以后，询问了夏晓曦死亡之前的过程，基本上心里有数了。但是鉴于死者父母的坚决要求，聂之轩还是对尸体进行了解剖检验。
因为有了前期的预估，法医的尸检工作做得很有针对性。他们对夏晓曦的心脏进行了原位剪开，从右心室剪到肺动脉，果真不出所料，在肺动脉的根部发现了栓
子。
既然发现了栓子，聂之轩之前的推测基本已经得到了印证。但是为了使证据更加充分，聂之轩对夏晓曦的右腿也进行了解剖。从她的髂静脉开始，一直往下剪，
终于找到了一条长长的堵塞了静脉的血栓。
证据充分，法医出具了“下肢损伤形成血栓导致肺血栓栓塞死亡”的结论。
夏晓曦死于一场意外。
案情×剖析
肺栓塞死
这是一种比较特殊、发生概率不大的死亡方式。它被法医们称为肺栓塞死。
肺栓塞（pulmonary embolism，PE），也称肺动脉栓塞，是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征，包
括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞是最常见的肺栓塞类型，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生
理特征，上述的案例就是肺血栓栓塞。
肺血栓栓塞有很多种成因，但是比较常见的就是在肢体损伤，尤其是下肢损伤后，深静脉内膜损伤，导致血液堆积。同时，因为自身血液高凝状态，加之长期卧
床，血流动力学发生改变，最终在深静脉形成血栓栓子。在血栓栓子形成到一定程度后，如若因为突然运动等因素导致栓子的部分脱落，栓子会随血液流回心脏
，栓塞肺动脉而导致呼吸困难、咯血、晕厥等一系列症状，严重的可以导致猝死。
判定这种死因，要有三个重要的因素支撑：一是深静脉的内膜损伤，二是自身原因导致的血液高凝状态，三是血流动力学发生变化。因此，肺血栓栓塞的发生，
不仅要有外部条件，还要有内部条件，它的发生是一种小概率事件。所以有肢体骨折的同学们不必过分担心，只要在医生的指导下治疗，并没那么容易出现肺血
栓栓塞。
在肺栓塞的定义中我们说到，肺血栓栓塞是肺栓塞主要的类型，在法医学实践中也会遇到很多其他的栓塞类型。
比如，以前有两部大热的电视剧，一部是《芈月传》，另一部是《大秦帝国》。这两部电视剧里都提到了一段故事：秦武王嬴荡举鼎身亡。秦武王究竟为何会死
亡呢？电视剧里没有交代清楚。
根据史书记载，故事发生在秦武王四年（前307年）八月的一天，当天秦武王与孟说比赛举“龙文赤鼎”，结果秦武王失手，导致两眼出血，胫骨折断。到了晚
上，他就气绝而亡，年仅23岁。
从这个故事可以得知，秦武王当时非常年轻，死亡的原因是胫骨折断，死亡的时间不是当时，也不是过了好多天，而是当天晚上。
我们知道，即便以当时的医疗技术，胫骨骨折也不至于让人在几个时辰之内就气绝身亡。所以，我认为，他的死亡原因可能就是现代法医所说的“肺动脉脂肪栓
塞”。
和我们这期的案例一样，死因也是肺栓塞，只是栓子不同而已。我们这期的案例中，当事人自身形成了血栓，血栓脱落后导致肺栓塞而死亡，这是需要一定时间
和条件的。而秦武王之死，是发生在几个时辰之内的，没有足够的时间去形成血栓，所以他的死因是胫骨折断之后，深部静脉发生了破裂，富含脂肪组织的长骨
骨折，然后骨髓内的脂肪入血，形成脂肪栓子，从而导致死亡。这种死亡的发作比肺血栓栓塞要快。
脂肪栓塞不仅仅见于长骨骨折，有时其他创伤也会导致脂肪组织进入大的静脉，比如隆胸手术就有这个风险。
和血栓栓塞、脂肪栓塞一样，空气栓塞有的时候也会在法医学实践中出现。医学生在进行动物实验的时候，有时会在兔子的耳缘静脉注射空气从而处死兔子。这
个操作，其实就是人为地造成兔子的肺栓塞。
肺栓塞这种死因比较隐蔽，如果不进行预判，法医就有可能漏检。这也是法医尸检之前要进行预判和准备的一个原因。
在了解案情、尸表情况之后，法医会预判死者有可能死于肺栓塞。在解剖的过程中，如果考虑死者死于肺血栓栓塞，法医就会在原位剪开死者的心脏，这样更容
易发现导致肺血栓栓塞的栓子。同时还要在有可能形成栓子的深静脉处进行解剖，从而找到血栓形成的源头。如果怀疑是空气栓塞，法医会进行“空气栓塞”实
验，在解剖的时候观察死者右心内的气泡，从而确定死者的死因。
自救×小剧场
小白：“师父，这一期的安全课我来讲吧。”
聂之轩：“好的，你说说看。”
小白：“下肢骨折要注意肺栓塞，最好就预防一下不要下肢骨折，比如举鼎什么的就不要去做了。然后，万一骨折了，那就把如何防范肺栓塞交给医生吧。医生
会教你怎么预防，遵医嘱就好了。”
聂之轩：“……其实，你说的不错，似乎也只能这样了，只是举鼎这个有点夸张，你得能先找得到鼎才行。不过，并不是说只有下肢损伤后才会发生肺栓塞。坐
长途汽车或者长途飞机的时候，又或是驾驶员长时间驾驶的情况下，也是有可能发生肺栓塞的。虽然是小概率，但是也应该有所预防。”
小白：“知道了，知道了，如果是久坐的话，没事不妨站一站、动一动吧。”
第23章 第二十三案 恐怖的羊水栓塞
我们希望，全天下的孕妇都不要得这个疾病！
怀胎十月，夏晓曦感觉自己终于要熬到头了。预产期将近，夏晓曦已经做好了成为一位母亲的准备。
早早地，夏晓曦已经买好了婴儿的小衣服、小鞋子，婴儿用品一应俱全。
这一天下午，夏晓曦抚摸着自己的肚皮，整理着那一件件小衣服，心中的幸福感爆棚。很快就要有自己的孩子了，按预产期计算，大概还有五天的时间吧。丈夫
工作很忙，希望生产的过程可以顺利，不给丈夫带来负担。
想着想着，夏晓曦突然感到一阵撕心裂肺的疼痛，转瞬即过。
哎呀，这是怎么回事？不会提前要生了吧？夏晓曦想了想，抬头看了看家中的挂钟，此时刚刚下午三点，丈夫还在努力地工作。再过三个小时丈夫才能下班回来
。
“宝宝听话，不要吓唬妈妈啊，妈妈就一个人，你这么急着要出来，我可没办法。”夏晓曦轻声对着自己的肚子说道。
十分钟之后，夏晓曦突然又开始觉得腹部坠痛。这次和上次不同，不是转瞬即过的疼痛，而是逐渐加剧的阵痛。
“看来真的是要生了。”夏晓曦赶紧一边拨打丈夫的电话，一边坐到沙发上，开始深呼吸。
丈夫的电话打了五遍才打通，而且夏晓曦知道，丈夫从单位赶回家还需要四十分钟的时间。
夏晓曦瘫坐在沙发上，尽可能地伸直自己的腰背，做着深呼吸。可是疼痛却越来越剧烈，而且她感觉胎膜此时已经破了。
好在夏晓曦的丈夫及时赶了回来，把她送往了医院。
进了手术室以后，丈夫兴奋地在门口等待。他和夏晓曦一样，欣喜地等待着孩子的降生，等待着自己升格为父亲。
可是等了一个多小时，丝毫没有消息传出来，丈夫不知道为什么，隐隐地感觉到了不安。
果然，一名医生满身是血地走到手术室外，对丈夫说：“孩子出生了，男孩，一切正常。但是产妇夏晓曦目前状况不太好，这是病危通知书，你得签字。”
“病危通知书？刚才人还好好的，怎么就病危了？”丈夫一阵眩晕，双腿软了下去。
“目前是产后大出血，而且还有过敏性休克的征象。”医生扶住丈夫，说，“不过你也不要丧失希望，我们科的几名主任医师已经全部赶到，正在对产妇进行抢
救。”
电视里倒是经常看到难产、大出血的情节，但是丈夫在妻子孕期已经学习了很多知识，知道这些情况都是极小概率。老天爷为何那么不公平？极小概率的事件，
都能被夏晓曦碰上！
“现在人怎么样？”丈夫颤抖着问。
“生产过程中，产妇出现了胸闷、气急、呛咳的症状，很快发展到呼吸困难，并且出血不止。”医生说，“根据症状来看，应该是胎膜早破导致的羊水栓塞。现
在主任医师们正在对产妇进行抗过敏和输血抢救。”
羊水栓塞，一个可怕的名字。做过功课的丈夫当然知道。而现在的他，什么也做不了，只能跪在地上，祈求苍天的保佑，祈求这么多产科专家的救助可以有效。
时间一分一秒地过去，天色已经完全黑了。
手术室的大门终于重新打开，夏晓曦戴着氧气面罩，挂着输血袋，被医生推了出来。丈夫猛地扑了过去，根本来不及多看一眼刚刚降生的孩子，扑在夏晓曦的身
上呼唤着她的名字。
“病人还没有度过危险期，你不要这样。”一名医生说，“如果明早她能醒得过来，就算是渡过一大难了，也算是在鬼门关前绕了一圈。”
这一夜，丈夫不知道是怎么度过的。他一夜没睡，自己的头发都快被揪完了。他想了很多，他不知道万一夏晓曦有个三长两短，他该怎么办。
天蒙蒙亮的时候，奇迹般的，夏晓曦睁开了眼睛。虽然她还不能活动，但是看着喜极而泣的丈夫，还有孩子的小脸，夏晓曦的双眼模糊了。
案情×剖析
羊水栓塞
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重的症状，是极其严重的分娩并发症，也是产妇死亡的
重要原因之一。虽然发生概率小，但是一旦发生，就有半数以上的病死率。很多羊水栓塞导致的猝死者，都是在半小时之内死亡。也有因为凝血功能障碍和肾衰
竭在数小时后死亡的案例。
羊水栓塞有数种死亡机制，其中一种死亡机制就是我们上一案例中讲过的肺血栓栓塞，但其死亡机制并不仅限于肺血栓栓塞。
显然，羊水栓塞的防治并不属于法医学的工作范畴。可是，法医却要经常接触羊水栓塞死的案例。很多孕产妇在送往医院分娩时是正常的，但是突发羊水栓塞死
亡的过程迅速，从而造成很多孕产妇家属的不理解，他们认为是医疗事故导致产妇死亡。因此，由羊水栓塞死亡而引发的医疗纠纷、医闹、群体性事件时有发生
。在引发医疗纠纷后，会涉及法律问题，该类案件中尸检、明确诊断就属于法医学的范畴了。在当今自媒体时代，一条微博就可以引起轩然大波，甚至可以误导
很多不明真相的群众。所以，让更多的人了解羊水栓塞的发生原理、发生过程和尸检表现就显得尤为重要了。
一般对于羊水栓塞的法医学检验并不复杂。案件时间、空间的特定性，决定了在这类案件中，可以直接排除很多可能的原因，只要抓住羊水栓塞死的病因、死因
、死者死亡前的症状和法医学检验要点，很容易得出最终的死因鉴定结果。
一、病因
教科书上对羊水栓塞的病因有如下总结：羊水主要经过宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血液循环从而导致羊水栓塞。在胎膜早破、人工破膜后，或
者宫颈损伤、胎盘早剥等情况下，子宫存在病理性开放性血窦，加之宫缩过强，羊膜腔内压力过高，羊水会进入母体血液循环，引起一系列病理生理过程，最终
可能导致死亡。
二、死因
羊水栓塞导致死亡的原因，除我们前一案例阐述的“肺血栓栓塞”导致心力衰竭和呼吸衰竭以外，还主要有两种。一是过敏性休克。羊水中的有形物质或者异体
蛋白可以成为母体的一种过敏原，一旦过敏性休克发生，血压可以迅速下降甚至消失，母体在数分钟之内就可能死亡，所以在羊水栓塞发生后，通常要进行抗过
敏治疗。二是弥漫性血管内凝血导致失血性休克。很多同学问，为何弥漫性血管内凝血了，还会失血？其实羊水中有很多促凝的成分，其进入母体后会引起母体
弥漫性血管内凝血。发生弥漫性血管内凝血后，血中大量凝血物质被消耗掉，同时羊水中的纤溶酶原激活因子激活纤溶系统，使血液从高凝状态迅速转为纤溶状
态，此时凝血功能出现障碍，出血不止，最终引起大失血而导致死亡。
三、死亡前症状
产妇在分娩过程中，突然出现胸闷、气急、烦躁、寒战、呛咳、呼吸困难、发绀或者直接休克、出血不止等症状，就应该立即考虑羊水栓塞。因为羊水栓塞可导
致迅速死亡，来不及进行实验室辅助检查，所以只有通过症状来迅速判断，并且采取抢救措施。
四、法医学检验要点
之前说过，因为是特定人、特定时间、特定条件、特定地点发生的非正常死亡，所以对于法医来说判断羊水栓塞死亡并不困难。在充分了解案情、死亡前症状之
后，如果在进行法医组织病理学检验时在肺小血管内或在心、肾、脑等血管内见到羊水的有形成分，即可确定死者死于羊水栓塞。在右心、静脉血中检见羊水有
形成分一样具有判断价值。
虽然发生概率极小，死亡率较高，但是这一案里我还是不忍心让夏晓曦死去。
母亲是最伟大的，祝福天下的母亲全都平安健康。
自救×小剧场
小白：“没有哪一案比这一案更让人心惊胆战了，一直各种担心。不过，我们俩最终没有出场，这实在是很幸运的一件事情。”
聂之轩：“看起来你开始嫌弃你自己了。”
小白：“怪不得很多受害者家属都把我们看成牛鬼蛇神呢，现在我终于理解他们了。”
聂之轩：“虽然我们是正义之所在，但我也是希望自己的工作能变得很闲，希望人间太平。”
小白：“我现在不仅能够理解受害者家属，更是能理解母亲的不易了。母亲，果真是这个世界上最伟大的人。”
聂之轩：“是啊，妊娠的整个过程中，母亲们都会是小心翼翼的。今天，我也就来说一说这个过程中应该注意的事项吧。
妊娠期间，要时刻关注孕妇的身体状态。因为妊娠期易发妊娠高血压、妊娠贫血等诸多疾病。按时产检是必要的，不仅可以随时关注宝宝的健康，也可以关注孕
妇的健康。一旦发现有妊娠期并发的疾病，就要遵医嘱，及时给予解痉、降压等处理；要是有妊娠贫血，则要遵医嘱给予补血治疗。不要小看这些疾病，它们都
是危害孕妇和宝宝健康的杀手。”
小白：“我就知道曾经有一个‘准妈妈’患有妊娠高血压，自己却不知道，去小诊所拔牙，结果险些送命。”
聂之轩：“是啊，妊娠期要格外注重孕妇的身体各项指标，一旦出现异常，就要及时去正规的大医院就诊，而不能在小诊所将就。有的‘准妈妈’甚至更不注意
，随意吃药。要知道，有很多药物是可以随着血液流过胎盘到达胎儿体内的，也有很多药物是会给正在发育中的胚胎造成不可逆的影响，造成胎儿残疾、畸形或
死亡的。当然，不仅仅是药物，就连‘准妈妈’平时使用的一些化妆品，在妊娠期间也要慎用了。”
小白：“这些，绝大多数‘准妈妈’们一定都会特别注意的。”
聂之轩：“还有很多小的方面。比如在怀孕前期三个月内，不能过度运动，不能进行一些伸展运动，蹲下的时候要慢蹲慢起，睡觉应该保持左侧卧位，尽可能避
免摔跤，洗澡的时候不可以坐浴并且要控制洗澡的时间，要遵医嘱适当补钙，等等。”
小白：“听你说了这么多，毕竟是怀胎十月，这么久的时间都要格外注意，真的是不容易啊。”
聂之轩：“所以说，你刚才说到，母亲是世界上最伟大的人，一点也不错。”
第24章 第二十四案 惯性的陷阱
只是吃了自家冰箱里的包子，竟然也会中毒身亡？
夏晓曦已经很胖了，但还是管不住自己的嘴。丈夫都说了，她爱吃夜宵的这个毛病最容易导致发胖。因为肥胖，夏晓曦已经被确诊患有冠状动脉粥样硬化了，而
且程度还比较严重，医生严令她减肥。丈夫也说了，如果她再胖下去，他就要移情别恋了。
不过夏晓曦知道丈夫也就是说说，他绝对不敢移情别恋，不然她打死他。
这天晚上，夏晓曦又饥饿难耐了，于是趁着丈夫睡着，偷偷地打开了冰箱。冰箱里居然有几个包子，估计是丈夫买来当作明天早饭的吧。夏晓曦微微一笑，把包
子放到微波炉里热了一会儿，狼吞虎咽地吃了下去。可没想到，包子刚刚进肚子，夏晓曦就开始全身抽搐起来，身上的肌肉全部强直，而且还不停呕吐。慢慢地
，夏晓曦意识模糊了，她似乎看到丈夫走到了身边，然后就完全失去了意识。
在医生放弃抢救之后，夏晓曦的父母开始止不住地哭。他们知道夏晓曦因为胖，所以有严重的心脏疾病，但没想到，仅仅三十多岁，就撒手人寰了。
看着这几个在尸体旁号哭的人，医生起了疑心，于是悄悄地拨打了110。
“他们都认为死者死于心脏疾病，但我感觉尸体有强直的状态，而且死者生前有呕吐现象，不能排除中毒啊。”医生悄悄地和民警说。
民警听完，立即打电话叫来了聂之轩。
“你们为什么要来？”丈夫显得很紧张，“我们没有报警啊，我老婆死于心脏疾病，我们家属都没有异议，不用你们来尸检。”
聂之轩走上前去捏了捏尸体，查看了尸僵的情况，然后又观察了一下尸体旁的呕吐物，最后盯着丈夫看了看，说：“现在不是你们有没有异议的问题，我们公安
机关对于死因不明的尸体，有权决定解剖。现在通知你们家属到场，如果不到场，我们只需要在笔录中说明，我们并不会因为你们不到场而不解剖。”
“解剖？”夏晓曦的父母警觉起来，“有疑点吗？”
聂之轩点了点头。